中医里“浊”与“清”对立存在，一般以“清”为阳，“浊”为阴。“清”一般与“轻”连用；“浊”一般与“重”连用。《古今医统大全·本草集要（上）》：“药有轻清重浊，轻清成象，本乎天者亲上也，味薄，茶之类；重浊成形，本乎地者亲下也，味浓，大黄之类。”全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医马伟明主任中医师认为：质地重浊而能沉降下气，性味滋腻而能滋填真阴，味苦性寒而能清热燥湿，味厚入络而能豁痰活血等归属浊药。若病久正气已伤，虚邪留恋，非重浊之品则邪恋不祛，投之则又恐伤正闭门；若正邪交争，纠结难解，祛邪怕伤正，扶正怕留邪。进退维谷之际，马老师以“浊药轻投法”方能徐图祛邪而不伤正气。轻投，存在五种涵义：一为炮制矫性而存效，二为配伍增效并制弊，三为择药量少以减烈，四为少煎频服至病所，五为浸泡取汁防壅滞。笔者侍诊数载，自知此理高妙，撷取点滴，抛砖引玉。

1.“浊药轻投法”溯源

张仲景“去滓再煎法”为“浊药轻投法”奠定基础。小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤均采用“去滓再煎法”。其中“小柴胡汤”更是此法的代表方，方中半夏与柴胡均半斤，生姜三两，黄芩气寒味苦，少用三两。气通于天，煎煮时成分更易溶出，且升散于空气中；而味通于地，相对来讲在煎煮时不易挥发，且需相对久煎才能溶出并更多的停留于药汁中。“去滓再煎法”一方面防止气属阳的成分过分挥发，另一方面防久煎味苦败脾胃。再推至其他诸方，方中黄芩、黄连苦寒之品，“去滓再煎法”亦在取“黄芩、黄连”之气，而减其味。再举旋覆代赭汤中“代赭石”，少用一两，质重沉降，“去滓再煎法”可取其降逆之气而去苦寒之味败胃。可见，张仲景“去滓再煎法”的方药中，初显“浊药轻投法”之苗头。

张仲景采用大黄黄连泻心汤泻痞，原文以“麻沸汤渍之，须臾，绞去滓”，此乃取其气以清无形邪热，而防味厚重而走肠胃，这是“浊药轻投法”典型的用法。叶天士明确提出“浊药轻投法”。叶天士在《临证指南医案·温热》、《临证指南医案·肝风》中明确提出“当宗河间浊药轻投，名曰饮子”。顺着叶天士所指，追溯到刘河间。《黄帝素问宣明论方》地黄饮子提及煎服法：“上为末，每服三钱，水一盏半，生姜五片，枣一枚，薄荷五、七叶，同煎至八分，不计时候。”另刘河间麦冬饮子、柴胡饮子、连翘饮子等方，煎服法同地黄饮子。被称为饮子煎法，一以姜、枣、薄荷同煎，二是煎煮时间短，防止过煮；三是少量、频服。可见“浊药轻投法”，浊降中见升提之性，达频补缓补之效，防止浊药碍胃。

2. “浊药轻投法”临床应用

2.1炮制矫性而存效

黄连、黄芩，味苦性寒，属于“浊药”也，两药配伍首见张仲景之泻心汤类方。马老师善用半夏泻心汤加减化裁治疗脾胃病。其化裁而得红藤愈萎养胃汤治疗慢性萎缩性胃炎，常需连续服用较长时间以求逆转病理。但黄连、黄芩之品苦寒败胃，损气耗阴，不宜久服，马老师通过炮制手段，黄芩清炒，黄连姜炒，缓苦寒败胃之性,留燥湿化痰之功，增辛散和胃之效。黄连、黄芩炒用，亦见于胃食管反流病，其义同上。另如：白芍炒用缓性，重柔肝和脾止泻；大黄酒制，缓泻下之力，留清热活血通络之功；瓦楞子煅用，重在制酸止痛。

2.2配伍增效并制弊

治疗脾虚气陷证的补中益气汤，方中一派益气升阳之品，但唯见“当归”味甘而重，补血应属“浊药”，究其原因，一方面血能生气，另一方面防血随气脱。治疗胃阴虚证的益胃汤，虽选生地黄达养阴生津之效，但未选用其他滋腻之品，而用“沙参、麦冬、玉竹”等清凉甘润之品，意在调护脾胃。另升阳益胃汤中见“黄连”，一方面除湿清热，另一方面防过于补益而碍脾胃生内湿，体现“浊药清投法”之内涵。功能性消化不良重叠肠易激综合征腑气不通型，方以增液汤化裁，在养阴润燥通便之品基础上，酌加大黄、厚朴、枳实味厚下气之品，以通为用,而无攻伐之弊。柴胡陷胸汤治疗功能性消化不良，方中宽胸开膈之品为主，但酌黄连、黄芩清热除湿，枳实下气通利之品，意在助消痞散结，又无碍脾胃。

2.3 择药量少以减烈

旋覆代赭汤中代赭石质重，以镇逆气，在此方中当得健将，而只用一两，为君药旋覆花之三分之一。思其原因：代赭石苦寒，少用重在顾护中气，宣化胃阳；坠重之品易趋下焦，重用以免药过病所。可见代赭石在此方应用又体现其“浊药清投法”的涵义。“胃不和则卧不安”，马老师喜用温胆汤化裁治疗脾胃不和、痰浊扰心之不寐，虽重用诸药调和脾胃、化痰安神，但必辅选1或2味质重镇静安神之品，如：煅磁石、龙齿、煅龙骨等。酸甘宁心汤治疗气郁失养型不寐，在大量疏解郁滞、养心安神之品中，选用1味青龙齿镇惊安神，此理类同。马老师顽固性反酸用左金丸，若肝胃郁热清，同时存下焦虚寒，则黄连少用3-4g，意在顾护胃气。

2.4少煎频服至病所

葛根芩连汤其描述煎煮法：先煮葛根，减至600毫升，纳入诸药，煮取200毫升，去滓，分二次温服。方中葛根块跟入药，质重先煎则去沫留存，防升散太过，重伤胃气。相对而言，黄芩、黄连后下少煎，重在取气以泄热。马老师在此煎煮方法上，常瞩患者少量多次频服，以促肠道吸收增效。这也是“浊药轻投法”的内涵之一。马老师治疗灼口综合征，常用苦寒之品辅以轻清芳香之品，在煎煮法上提出：因病在口舌，服药时可煎汤代茶饮，频服，含漱口中，直击患处,移时下咽。同理临证施药，马师针对呕吐、噎膈等病患，亦讲究少量频服，一方面考虑重浊之品碍脾胃，考虑量多反诱发症状致药未能入口。

2.5浸泡取汁防壅滞

王孟英在治疗痰浊闭肺于上，阴精亏损于下的病例中，以大量熟地黄泡水，然后取汁煎药，防滋腻之品，壅滞气机，内生痰浊，亦属“浊药轻投法”之活用，滋下清上并行而不悖。马老师常用自拟五花归芍汤治疗“郁证”，方中玫瑰花，佛手花，绿萼梅，合欢花，代代花芳香疏气，当归、炒白芍柔肝养血，常以当归，炒白芍浸泡取汁，煮沸，五花泡服。当归、炒白芍味厚入血，浸泡取汁，取气轻能行血而无郁闭之患。

3. 总结

脾胃位居中焦，是一身气机的枢纽，脾为阴脏，易虚易寒宜湿，宜补宜温宜燥；胃为阳腑，易实易热易燥，宜泄宜清宜润。中焦之病虽有寒热虚实之分，但久之必虚实夹杂、寒热互结，治中焦之病最具思量。中焦脾胃病，面对复杂病机，马老师提出当以“和法为先”，即同一方中采用多种相反相成的矛盾治疗方法。

医者虽用“和法”，但急于建功求效，处方见一症用一药，无轻重衡量以图速效，必多不济事。诸法相杂，孰轻孰重临证仍需细心考量，不当则留弊遗患。“浊药轻投法”是应付其复杂病机一种常见方法。今以脾胃病为切入点，浅谈“浊药轻投法”在治疗脾胃病和顾护脾胃方面的应用特点，与同道分享，望有所裨益。

                                                                            编辑人：谷红苹