脾胃位居中焦，是一身气机的枢纽，脾为阴脏，易虚易寒易湿，宜补宜温宜燥；胃为阳腑，易实易热易燥，宜泄宜清宜润。中焦之病虽有寒热虚实之分，但久之必虚实夹杂、寒热互结，这是脾胃相反相成的生理病理特征所使然，形成错杂之症而导致临床多成慢性缠绵过程。脾胃病临证选用单一治法难收效, 常需寒温补泻并用、辛酸甘苦共施这种矛盾的治疗方法，方可愈病。正如《脾胃论》李杲：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。”纵观《脾胃论》中的方剂，亦多熔相反相成的药物于一炉，如升阳益胃汤、益胃汤、生姜和中汤等。故我们认为调中焦气机当以“和法为先、和法为常”，即在同一方中采用多种相反相成的矛盾治疗方法。

1.“和法为先、和法为常”的内涵 

和法是汗、吐、下、和、温、清、消、补中医治疗八法之一，方剂学中和解剂从属于“和法”，分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃、表里双解等 。邓中甲主编的《方剂学》将和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃。段富津主编的《方剂学》将和解剂分为和解少阳、调和肝脾、调和寒热、表里双解。笔者认为和法是通过和解或调和的方法，使机体恢复动态平衡的“中和”状态，针对治法而言，凡是两种对立治法的合用，如散寒与清热配合、温阳与养阴相伍、益气与养血相伴、升提与降逆同用等，可谓“和”；同时是多种治法组合，如辛开苦降、清上温下等，亦可谓“和”。“和法为先、和法为常”是指脾胃病临证采用多种治疗方法相合相用，做到“升降共调、通补兼施、寒热并投、肝肺兼顾、燥湿相济”，明确“和法”为脾胃病的首要和常用的治法。

2.临床特点

（1）升降共调：胃主通降，胃气宜保持畅通、下降的运动趋势，主要体现于饮食物的消化和糟粕的排泄过程中；脾主升清，运化的特点以上升为主，脾之升清作用，是指脾具有将水谷精微上输心、肺以及头目，并通过心肺化生气血，以营养全身。脾宜升则健，胃宜降则和，胃气通降与脾气升举相互为用，胃失和降与脾气不升也可相互影响，变生脾胃病证。叶天士指出：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”脾胃为病，升降偏胜，欲令降之，必先升之，欲令升之，必先降之。例如胃气上逆之呃逆，可用柿蒂、刀豆子、旋覆花等，甚者加代赭石以镇坠降逆，若加宣透之苏叶、淡豆豉，其效更佳。腑气不通，浊气壅上，用生大黄、枳实、厚朴等通降之品，但如加入开宣之桔梗、葛根等，则效胜。中气下陷致纳差、腹胀，用黄芪、党参、白术补益中气，柴胡、升麻升提阳气，酌加枳壳、莱菔子等降气之品，泻胃气之逆，而脾气乃升，用之益效。

（2）通补兼施:《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”。柯韵伯提出“实则阳明，虚则太阴。”其中“阳”指阳明胃腑，六腑以通为顺，胃主降浊，病则腑气不通，浊气不降，糟粕不行，易从燥化、热化，易与邪结而见痞满燥实等阳明腑实证；“阴”指太阴脾脏，五脏以升为顺，脾主升清，病则清阳不升，精微不化，脾虚则湿盛，湿盛则伤阳，故易见太阴虚寒证。实践证明，即使脏病虚证，亦每致痰瘀内阻，邪气壅滞，纯虚者少，虚实夹杂者多，治必以通为补，通补兼施，尤其是中焦疾病。胃以通降为补，脾以升提为补，通补兼施则更为常法，使脾胃之气机得复，运化方能复常。脾虚治疗多以甘温补其中而升其阳，常用太子参、黄芪、白术、茯苓、淮山药、甘草等甘温之品；但脾虚多可出现气滞、痰湿内生，或单用补益之品，以致气滞湿阻，故多佐用半夏、陈皮、木香等理气除湿之品，常用方如香砂六君子汤以补脾而不壅滞。胃实多表现在气、食、湿、血、痰、火（热）等郁结。胃热炽盛多用大黄、黄连、黄芩之苦寒通降之品，但苦寒之品易耗气灼阴，多佐用石斛、玉竹等益气养阴之品；气、食、湿、血、痰、火（热）等六郁者，多用苍术、香附、枳实等辛温降气之品，但辛温降气之品易耗气，故酌加当归、黄芪、红枣等甘润益气之品。两者能做到通降和胃不伤正。

（3）寒热并投:太阴脾脏主运化升清，病则水谷精微不能布运化生，清阳不升，且湿易伤脾阳，引起“寒化”，故病多虚寒证；阳明阳土，易于化热燥结，引起“热化”，故病多为实热证。若脾胃同病，因脾、胃各自特性而产生的寒证和热证自然会同时存在，表现为寒性症状与热性症状交互错杂的复杂局面，即寒热错杂证。所以在治疗上需寒热并用，以解错杂之证，复脾胃运化之气。临证需辨清病证寒热的部位、主次、虚实，正确选择寒性药物和热性药物，相反相成，药精功专。辨病位，如肝火犯胃致胁肋胀痛、呕吐吞酸、嘈杂嗳气等，予辛温之吴茱萸与苦寒之黄连配伍的左金丸；胃虚有热致呃逆、呕吐者，予甘寒之竹茹与苦温之陈皮相配的橘皮竹茹汤。辨主次，如湿热困脾导致泄泻、痞满、恶心呕吐等，若湿热为主，常用马齿苋、败酱草，炒黄连，炒黄芩、姜厚朴、大血藤等清中燥湿之类；若脾虚之象较著，则稍用清中燥湿，再伍黄芪、党参、茯苓之类，加小剂量桂枝、干姜等健脾温中之品，以达清中温化之效；若存秽浊羁留之象，多佐白蔻、砂仁等辛温辟秽之品以达清浊辟秽之效。见虚证，如因脾病不能为胃行其津液，胃阴亏耗，虚热内生，予参芪等温脾益气，升举清阳，辅予石斛、知母等柔养胃阴，清降虚火；脾阳不升，浊阴不降，用苁蓉、当归等质润助阳，温肾升清之药，伍麻仁、枳实等体柔甘（咸）寒滑利之品共收增液助阳之功。

（4）肝肺兼顾:脾胃与肝胆之间的关系较为密切，肝为将军之官，主疏泄，调理脾胃气机，“土得木而达”；胆为中精之府，内藏胆汁，泄于小肠，参与食物的消化，足少阳胆经循行胸胁。病理上，肝胆功能失常亦可影响到脾胃。情志失于畅达，肝气失于疏泄，肝木乘土，则横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆。饮食失节，嗜酒无度，损伤脾胃，或久病劳倦伤脾，土虚木乘，脾运失健。如脾土本虚，肝木乘之，肝脾不和，在黄芪、党参、白扁豆、茯苓、白术、陈皮、淮山药等健脾助运基础上，联合四逆散、柴胡疏肝散等疏肝以防乘土。如肝火犯胃，则用化肝煎、丹栀逍遥散等清热疏肝，方内存补脾气、护胃阴之品。脾胃与肺存在母子相生的关系，脾主升清，以升为健，肺主宣发，可以将脾转输的津液及水谷精微向上升宣和向外布散。胃主通降，以降为和，肺气肃降促进胃腑的通顺。脾之升清功能受损，导致痞满、泄泻等，多加桔梗、防风等宣肺之品，以期开宣上焦肺气以助脾气升清，运化水湿。胃失和降导致呃逆、便秘等，可加枇杷叶、苏叶、杏仁、紫菀等降肺以助胃腑通降，助肺以复脾胃气机之枢。

（5）燥湿相济：脾喜燥而恶湿，宜用燥湿之品；胃喜润而恶燥，宜养阴润燥之品。《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”若脾胃燥湿失调，则脾胃运化失司，中焦失衡，致病情缠绵难愈，故选药宜养胃阴，而不碍脾气；升脾阳而不伤胃津。临证用药亦“缓温徐清”，如益阴多予石斛、知母、花粉等清养胃阴之品；泻下多用枳壳、厚朴下气除积之品；温中多用桂枝、良姜等温通之品；清中多用蒲公英、茵陈等清中寓升之品。临证用药宜“轻灵平淡”，马氏喜用花类药物，花类药其质轻薄香而升脾醒脾，味甘性平而和胃不伤阴，同时可调达肝木。花为香，香者入脾，《本草便读》认为“凡花皆散”，能行气疏肝。多用玫瑰花、绿梅花、佛手花等共奏悦脾开胃，疏肝行气之功。又善用蒲公英、合欢花等清解郁热；旋覆花降气除痞；白扁豆花、厚朴花疏通气机、宣化湿浊、消胀除痞。临证用药常巧用“浊药轻投法”。喜用干姜、吴茱萸等辛香大热之品，但为防其劫夺胃阴，用量极少；黄连、黄芩等苦寒燥湿之药，为防灼伤胃津，减量轻投且炒制减苦寒之性；生大黄、枳实等峻猛泻下，则耗气伤中，中病即止。或将性味偏奇，药力峻猛的药物浸泡取汁兑服以减其偏弊。

                                                                                                                                                                                                               编辑人：谷红苹